Dbajmy o przetokę! Rozmowa z dr. Pawłem Stróżeckim

Zagadnieniem bardzo dobrze znanym osobom dializowanym jest przetoka tętniczo-żylna. Wiedza na ten temat jest potrzebna również bliskim takich osób. O informacje zabiegają też wszyscy, dla których dializa stała się planowaną i nieuchronną koniecznością. Zapraszamy zatem do lektury wywiadu z dr. Pawłem Stróżeckim z Kliniki Nefrologii Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dra Jurasza w Bydgoszczy.

nerkowy_tytul– Panie doktorze, umówiliśmy się na rozmowę o przetoce tętniczo-żylnej. To temat dobrze znany dializowanym. Informacji jednak nigdy za wiele.

– dr Paweł Stróżecki: Zacznijmy zatem od zasadniczych informacji. Hemodializa jest jednym ze sposobów leczenia nerkozastępczego, czyli leczenia, które zastępuje czynność niewydolnych nerek. Istotą zabiegu hemodializy jest oczyszczanie krwi z produktów przemiany materii.  U osób zdrowych produkty te są usuwane przez nerki, a u osób chorych na niewydolność nerek nie mogą być usunięte, ponieważ nerki nie pełnią swojej funkcji. Hemodializa jest więc zabiegiem oczyszczania krwi poza organizmem. Trzeba zatem krew z organizmu pobrać, a po oczyszczeniu oddać do organizmu. Właśnie takim miejscem, skąd się pobiera krew do hemodializy, jest dostęp naczyniowy. Jednym z rodzajów dostępu naczyniowego, takim który jest najczęściej stosowany, jest przetoka tętniczo-żylna. Jest to chirurgicznie wytworzone połączenie między tętnicą a żyłą. To jest coś, co w zdrowym organizmie nie występuję, ponieważ tętnice są połączone z żyłami poprzez sieć drobnych naczyń krążenia włośniczkowego. Natomiast na potrzeby hemodializy chirurg, po przecięciu skóry, zszywa ze sobą tętnicę z żyłą po to, by krew z tętnicy „na skróty” płynęła do żyły. Chodzi o to, żeby w żyle uzyskać dostatecznie duży przepływ krwi. Dzięki temu możliwe jest pobranie odpowiednio dużej ilości krwi i przeprowadzenie skutecznego zabiegu hemodializy.

– Przetoka zakładana jest operacyjnie. Po zabiegu wymaga tak zwanego dojrzewania. Pewien odsetek tych operacji niestety kończy się niepowodzeniem.

– Należy zatem wyjaśnić, czym jest proces dojrzewania przetoki. To jest ten proces, który zachodzi od chwili wytworzenia przetoki, czyli od chwili zabiegu operacyjnego, do chwili, kiedy może ona być użyta po raz pierwszy na potrzeby dializy. Ten czas jest różny w zależności na przykład od stanu naczyń danego pacjenta. Zazwyczaj przyjmuje się, że ten czas nie powinien być krótszy niż 4 tygodnie. Rzeczywiście, nie każdy zabieg wytworzenia przetoki się powiedzie – to znaczy nie każda operacja wytworzenia przetoki doprowadzi do tego, że po 4 czy 6 tygodniach przetokę będzie można użytkować. Wynika to z różnych powodów. Takim powodem może być zły stan naczyń tętniczych przed operacją – jeśli chory ma miażdżycę. Przyczyną niepowodzenia może być też zły stan naczyń żylnych wynikający z wcześniejszego uszkodzenia żył przez wkłucia dożylne, leki  albo chemioterapię. Wówczas naczynia żylne mogą być zwężone lub niedrożne i nawet jeśli chirurgowi uda się zszyć tętnice z żyłą, to ta przetoka nie będzie nadawała się do użytkowania. Natomiast częstość niepowodzeń nie jest wysoka. Zapewne są tutaj także różnice pomiędzy poszczególnymi ośrodkami. Szansa na powodzenie zabiegu wytworzenia przetoki zależy także od doświadczenia lekarza wykonującego przetokę. Wbrew pozorom to jest zabieg trudny i wymaga dużej wprawy. Można nawet powiedzieć, że jest grupa chirurgów, ale także i grupa nefrologów, która specjalizuje się w wytwarzaniu przetok tętniczo-żylnych. Oczywiście im lekarz wytwarza ich więcej, tym ma lepsze rezultaty i większą szanse na powodzenie zabiegu  wytworzenia przetoki. Można również to prawdopodobieństwo powodzenia zabiegu zwiększyć poprzez szczegółowe badania tętnic i żył jeszcze zanim chory trafi na salę operacyjną. Badania te obejmują ocenę kliniczną, czyli badanie przez lekarza tętna na kończynie i stanu żył, badanie ultrasonograficzne, czasami flebografię. Gdy zbierze się razem te wszystkie informacje, wówczas szansa na skuteczne wytworzenie przetoki jest większa.

– Jak dbać o przetokę? Jak ją obserwować?

– Każdy chory, który ma zakładaną przetokę powinien być przeszkolony, powinien uzyskać podstawowe informacje czym jest przetoka, jak o nią dbać i jak rozpoznawać zagrożenia. Przetoka jest tworem bardzo delikatnym i chory powinien unikać wszelkich urazów kończyny, na której jest przetoka. Powinien unikać noszenia bardzo ciasnych ubrań, które będą uciskały przetokę, czy noszenia torby na pasku, który będzie uciskał przetokę, ponieważ grozi to zakrzepicą i utratą przetoki. Poza tym chory musi wiedzieć, że w przetoce jest duży przepływ krwi i gdyby doszło do uszkodzenia przetoki, to krwawienie będzie bardzo obfite. Chory powinien być również nauczony samodzielnego badania przetoki. Czynna przetoka zachowuje się bardzo charakterystycznie, jest nad nią wyczuwalne charakterystyczne drżenie, które można wyczuć drugą ręką. Gdy przyłoży się przetokę do ucha, albo gdy przyłoży się do niej stetoskop lekarski, to słychać głośny, charakterystyczny szmer. W stacjach dializ prowadzone są programu edukacyjne, w czasie których chorzy dowiadują się  jak postępować z przetoką tętniczo-żylną.

– Na której ręce zakładane są przetoki?

– Zasada jest taka, że przetokę zakłada się na kończynie niedominującej, czyli u osoby praworęcznej – na lewej. Często o wyborze miejsce wytworzenia przetoki decyduje jednak stan naczyń krwionośnych.

– Jakie prace można wykonywać ręką, na której założona jest przetoka?

– Właściwie po okresie gojenia przetoki ręka może być używana tak jak zdrowa. Należy jednak unikać dużych wysiłków fizycznych i prac takich jak noszenie ciężkich przedmiotów, oraz sytuacji, które grożą urazami. Należy także unikać ucisków na przetokę.

– Czy rękę z przetoką należy w jakiś sposób ćwiczyć?

– Rzeczywiście w niektórych sytuacjach zaleca się chorym wykonywanie pewnego zestawu ćwiczeń kończyny, na której jest wytworzona przetoka. Ma to służyć przyspieszeniu dojrzewania przetoki dializacyjnej. Nie należy tego robić zbyt wcześnie. Z reguły ma to miejsce po co najmniej 7-10 dniach od wytworzenia przetoki, gdy są usuwane szwy skórne, po ocenie, czy z tą przetoką nie dzieje się coś niepokojącego. Takie zalecenie może być wydane albo przez lekarza, albo przez doświadczoną pielęgniarkę dializacyjną.

– Czy na tej ręce można mierzyć ciśnienie?

– Na kończynie, na której jest przetoka nie powinno się mierzyć ciśnienia tętniczego. Co więcej nie wolno z niej pobierać krwi do badań, nie wolno również zakładać żadnych wenflonów czy wykonywać wkłuć. Przetoka jest zarezerwowana do hemodializy. Powiem więcej, troska o kończynę na której w przyszłości będzie założona przetoka tętniczo-żylna powinna się zacząć jeszcze przed dializami. Powinno się przede wszystkim unikać zakładania wenflonów. Długotrwałe utrzymywanie wenflonu może doprowadzić do stanu zapalnego, a w konsekwencji do zwężenia albo nawet zamknięcia żyły i w przyszłości uniemożliwić  wytworzenie przetoki.

– Korzystanie z przetoki jest niestety doświadczeniem bolesnym.

– Zabieg hemodializy wiąże się z koniecznością nakłucia przetoki dwoma igłami. Te igły są grubsze, niż igły stosowane do pobierania krwi czy podawania leków, ponieważ muszą zapewnić odpowiednio duży przepływ krwi przez dializator. Jeśli przepływ będzie zbyt mały, to dializa będzie nieskuteczna. Stosuje się  specjalne igły przeznaczone do nakłuwania przetoki tętniczo-żylnej. Rzeczywiście wkłucie tej igły jest dla pacjenta doświadczeniem bolesnym. To jest ból, którego niestety trudno uniknąć. Ból może mieć różne nasilenie zależne od tego jaka jest lokalizacja przetoki, zależne są również od tego, jak długo jest przetoka użytkowana. U chorych, którzy mają przetokę już kilka lub kilkanaście lat, w skórze dochodzi do zmian bliznowatych i nakłucia staje się mniej bolesne, lub w ogóle bezbolesne. Chorzy, którzy są bardzo długo dializowani mówią, że nie odczuwają bólu w czasie nakłuwania przetoki dializacyjnej. Sam zabieg dializy nie powinien boleć, nie powinna również boleć ręka z przetoką. Jeśli jest inaczej, to jest to dla nas sygnał niepokojący i szukamy źródeł tego bólu. Może nim być na przykład zwężenie w obrębie przetoki, czy niedokrwienie kończyny, które wymagają odpowiedniego leczenia.

– Jakie sygnały podczas obserwacji przetoki powinny wzbudzić niepokój?

– Jeśli chory zauważy ustanie szmeru, charakterystycznego drżenia nad przetoką, to powinien jak najszybciej zgłosić się do ośrodka dializacyjnego, albo jeśli ten ośrodek jest daleko, to do najbliższego szpitala. Następnie powinien być skierowany do ośrodka, który zajmuje się dostępami naczyniowymi. Ustanie przepływu w obrębie przetoki jest stanem  nakazującym pilny kontakt z lekarzem.

– Jak istotne jest tempo reakcji?

– Ta reakcja powinna nastąpić jak najszybciej, czyli tego samego dnia, najszybciej jak to będzie możliwe. Im później chory się zgłosi, tym mniejsza szansa na uratowanie przetoki.

– Co w sytuacji, gdy przetoka przestaje pracować?

– Decyzja o sposobie postępowania jest zależna od tego jaka jest przyczyna ustania przepływu krwi w przetoce i od stanu samej przetoki – czy przyczyną jest zakrzepica, jaka jest jej lokalizacja i rozległość, czy współistnieje zakażenie. Postępowanie jest ustalane po badaniu przetoki. W ocenie przetoki można wykorzystać badania obrazowe, takie  jak ultrasonografia, czy badanie radiologiczne  z użyciem kontrastu. Takie badania ułatwiają podjęcie decyzji. Możliwymi sposobami postępowania są: leczenie chirurgiczne, zabiegi wewnątrznaczyniowe z użyciem balonów i stentów lub leczenie farmakologiczne. Czasem „uratowanie” przetoki nie jest możliwe i trzeba planować wytworzenie nowego dostępu naczyniowego.

– W przypadku decyzji o kolejnej przetoce, czy może być ona założona na tej samej ręce?

– Jest taka możliwość, zależy to przede wszystkim od stanu naczyń. Na każdej kończynie górnej jest kilka miejsc w których można wytworzyć przetokę dializacyjną. W wyjątkowych sytuacjach przetoki dializacyjne wytwarza się na kończynie dolnej, lub na ścianie klatki piersiowej. To są już przetoki bardzo trudne, wykonywane w specjalistycznych ośrodkach i często do ich wytworzenia trzeba wykorzystać protezy naczyniowe – czyli sztuczne naczynia. Nie wiem, czy chce Pan poruszyć także temat cewników naczyniowych, które są rozwiązaniem gorszym od przetoki tętniczo-żylnej, choć w pewnych sytuacjach koniecznym. Są stosowane, gdy nie ma czasu na wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej, ponieważ choroba jest tak zaawansowana, że dializa musi być wykonana natychmiast. Nie ma wtedy czasu na wytworzenie i dojrzewanie przetoki. Cewniki naczyniowe mają zastawanie również wtedy, gdy stan tętnic i żył nie pozwala na wytworzenie przetoki dializacyjnej. Myślę, że cewniki dializacyjne są tematem wymagającym oddzielnego omówienia.

– Zostawmy ten wątek na inną okazję. Na koniec naszej rozmowy, proszę o podsumowanie. Co musimy wiedzieć o przetoce?

– Przetoka tętniczo-żylna wytworzona poprzez zespolenie własnych naczyń pacjenta jest najlepszym dostępem naczyniowym do hemodializy. Choć jej obecność wiąże się z pewnymi niedogodnościami, przetoka nie stanowi znacznego ograniczenia aktywności pacjenta dializowanego. Każdy chory hemodializowany powinien uzyskać podstawowe informacje dotyczące przetoki tętniczo-żylnej, zasad dbania o przetokę oraz zasad rozpoznawania sytuacji niepokojących, które nakazują zgłoszenie się do lekarza.

Może Ci się również spodoba