Dializa otrzewnowa – dlaczego warto?

ExchangeChcemy przybliżyć temat dializy otrzewnowej. Zamierzamy co pewien czas publikować teksty dotyczące poszczególnych zagadnień związanych z tego rodzaju terapią. Na samym początku przedstawiamy ogólne założenia dotyczące dializy otrzewnowej. O jej plusach i minusach mówi dr Monika Pawlak, nefrolog z Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

– Rozmowę zacznijmy od zasadniczego pytania – co to jest dializa otrzewnowa?

– dr Monika Pawlak: Dializa otrzewnowa to rodzaj leczenia nerkozastępczego, które jest prowadzone w domu przez pacjenta, zwana jest również dializą domową. Między powłokami jamy brzusznej a narządami wewnętrznymi pokrytymi naturalną półprzepuszczalna błoną – otrzewną – istnieje przestrzeń zwana jamą otrzewnej, która w normalnych warunkach mieści około 100 ml płynu. Jest to przestrzeń, dzięki której możemy prowadzić leczenie nerkozastępcze. Pacjent w trakcie leczenia wpuszcza sobie za pomocą specjalnego cewnika płyn, który zalega u niego w jamie brzusznej (około 2 litry). Przez całą dobę robi sobie zwykle cztery wymiany takiego płynu (od 3 do 5 wymian). Nie przeszkadza to w wykonywaniu większości czynności. Pacjent nie jest zobligowany do pobytu w szpitalu tak jak jest to w przypadku hemodializ. Leczenie to może się odbywać w różnych miejscach – na przykład w domu, na wczasach.

– Czy pacjentom wymagającym dializy przedstawiana jest wybór: hemodializa lub dializa otrzewnowa?

– Każdy pacjent z przewlekłą choroba nerek, który ma wskaźnik filtracji kłębuszkowej (tzw. GFR) poniżej 60 ml/min, powinien być skierowany do nefrologa. W momencie postępu choroby nerek w ramach poradni nefrologicznej chory ma przedstawiane opcje leczenia nerkozastępczego. Mamy tak naprawdę trzy opcje – nie tylko hemodializę i dializę otrzewnową, ale również transplantację nerki. Każdy powinien mieć przedstawione te możliwości terapeutyczne z wszystkimi ich plusami i minusami. Dopiero po dodatkowym zaznajomieniu się z materiałami pomocniczymi, odwiedzeniu stacji dializ, rozmowie z pielęgniarkami, zainteresowana osoba podejmuje świadomą decyzję. Oczywiście zdarzają się przypadki u pacjentów z gwałtownie postępującą niewydolnością nerek, z nagle rozpoznaną schyłkową niewydolnością nerek, u których z pilnych wskazań wykonuje się hemodializę. Natomiast jeśli przygotowujemy planowo pacjenta do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, to analizowane są wszystkie możliwości.

– Czy są grupy szczególnie predestynowane do tego rodzaju dializy? I odwrotnie – czy są również pacjenci, którzy z jakichś względów nie mogą być poddawani dializie otrzewnowej?

– W odróżnieniu od hemodializy leczenie dializą otrzewnową jest procesem ciągłym. W związku z leżakowaniem płynu w jamie brzusznej przez całą dobę, organizm cały czas jest poddawany oczyszczaniu z toksyn, usuwaniu nadmiaru płynu. W związku z tym dla pacjentów z chorobami układu krążenia jest to bardziej przyjazna metoda. Nie ma dużych spadków ciśnień, jak i ryzyka gwałtownego odwodnienia – jak to się czasem zdarza w trakcie hemodializy. Tu proces jest bardziej długotrwały. Dializa otrzewnowa jest również korzystna dla chorych z cukrzycą, ponieważ płyny które podajemy do jamy otrzewnej to zwykle płyny z zawartością glukozy, dzięki czemu maleje ryzyko hipoglikemii, gwałtownych zmian w poziomu glukozy we krwi. Poza tym, jak wspominałam, chory może prowadzić dializę w domu. Nie zawsze pacjenci są do tego przekonani. Wydaje im się, że nie poradzą sobie. Niektórzy obawiają się implantacji cewnika Tenckhoffa. Stosowanie tej metody jest możliwe bowiem dopiero po chirurgicznie założonym do jamy otrzewnej cewniku. Ale dzięki tej metodzie mają możliwość spędzania dłuższego okresu czasu poza domem – na przykład na działce, czy wyjazdu do sanatorium. Proszą o dostawę płynów 20 – 30 kilometrów a nawet dalej poza Warszawę. Mogą prosić firmę dostarczającą te płyny o dostarczenie ich w dowolne miejsce w Polsce. Kolejną grupą która korzysta z tej metody terapii są dzieci. U dzieci hemodializa ma swoje ograniczenia. Dzieci mają mniejsze naczynia, trudniej o wytworzenie przetok, a jama otrzewnej doskonale służy swoimi właściwościami.

– Mówi pani o zaletach, ale dializa otrzewnowa ma również swoje minusy. Być może nie są one aż tak istotne, ale musimy o tym wspomnieć.

– Pozwoli pan, że jeszcze powiem o zaletach. Pacjent może ją prowadzić sam, ma mniejsze restrykcje płynowe. Ta dializa dłużej pozwala utrzymać tak zwaną resztkową funkcję nerek. Pacjenci dłużej oddają mocz. W odróżnieniu od nich pacjenci hemodializowani mają większe restrykcje płynowe, to znaczy muszą bardzo uważać na ilość spożywanych płynów. Dializa otrzewnowa to proces bardziej łagodny, bardziej długotrwały. Oczywiście ta metoda ma też swoje minusy. W hemodializie mamy przetoki, tu natomiast mamy cewnik Tenckhoffa. To rurka, której odcinek zewnętrzny wystaje poza jamę brzuszną na około 15 centymetrów. Pacjenci mają różne kieszonki, pochewki na te cewniki. To rodzaj „protezy”. Może to być niewygodne. Jeśli jednak ktoś już się przyzwyczai, to nie zwraca na to uwagi. Trzeba jednak pamiętać o tym, że nie wolno brać kąpieli w stojących zbiornikach wody, zaleca się mycie pod prysznicem. Z uwagi na fakt, iż płyn zalega w jamie brzusznej całą dobę nie wolno też wykonywać prac, które napinałyby tłocznie brzuszną. Dźwiganie ciężarów jest przeciwwskazane w tej metodzie. Są też schorzenia, które powodują ograniczenie dostępności dla tej metody – na przykład choroby zapalne jelit, ciężkie obturacyjne choroby płuc. Także jeśli mamy chorego po licznych operacjach brzusznych, gdzie otrzewna jest z licznymi zrostami, ta metoda wówczas również może być niewydolna.

– Jaka jest tendencja w świecie medycznym? Czy dializa otrzewnowa jest – jeśli tak można powiedzieć – metodą przyszłościową? Czy liczba dializowanych otrzewnowo w stosunku do dializowanych tradycyjną metodą będzie rosnąć?

– W Polsce to jest kilka procent ogólnej liczby dializowanych – około 8 %. W niektórych miejscach na świecie dializa otrzewnowa jest metodą wiodącą – na przykład w Hong Kongu. Podobnie jest w Meksyku. Jakiś czas temu 90% dializ w tym kraju stanowiły dializy otrzewnowe. Powodowane to było głównie brakiem dostępności hemodializy. Teraz liczba dializowanych otrzewnowo tam osób jest mniejsza, ponieważ są pewne ograniczenie stosowania tej metody. Otrzewna jest żywą strukturą i z czasem płyny, które podajemy mogą mieć działanie niekorzystne na błonę otrzewnową. Staje się ona coraz grubsza i mniej wydajna. W związku z tym po pewnym czasie ta metoda może być niewydolna. Istnieje wówczas konieczność przejścia na hemodializę. Są pacjenci, którzy funkcjonują z dializami otrzewnowymi latami – ale szacuje się, że około 30% pacjentów już po pięciu latach wymaga przejścia na hemodializę. Podkreślić trzeba, że tendencja w świecie medycznym jest taka, by zwiększać odsetek dializ otrzewnowych. Argumentem między innymi jest to, że metoda ta jest bardziej przyjazna dla pacjenta, nie wymaga stosowania leków przeciwkrzepliwych co ma miejsce przy terapii hemodializami.

– Dializa otrzewnowa stawia pewne wymagania nie tylko pacjentowi, ale również najbliższym – zwłaszcza rodzinie.

– Musimy pamiętać o tym, że wymiany w dializie otrzewnowej dokonuje się zwykle 4 razy na dobę. Pacjent w określonych porach musi dokonać tych wymian. Oczywiście przed rozpoczęciem dializ – w momencie rozważania opcji leczenia nerkozastępczego – rozmawiamy z pacjentem o zasadach prowadzenia tego leczenia, a jeśli trzeba także z rodziną pacjenta, z małżonkiem, czy z rodzeństwem. Poza tym przed implantacją cewnika Tenckhoffa pacjent przechodzi wstępne szkolenie w stacji dializ. Zwykle jest to kilkudniowe szkolenie z pielęgniarkami, które pokazują to wszystko „na sucho”, zanim chory ostatecznie podejmie decyzję o tej metodzie leczenia. W tym szkoleniu może i powinien uczestniczyć także opiekun lub najbliższy członek rodziny pacjenta. Dopiero po takim szkoleniu umawiamy termin implantacji cewnika.

– Czy z hemodializy można „swobodnie” przejść na dializę otrzewnową? A może zdarzają się sytuacje, w których pacjenci z dializy otrzewnowej decydują się przejść na tradycyjną?

– Możliwe jest przejście zarówno z hemodializy na dializę otrzewnową jak i odwrotnie. Czasami zdarza się to z bardzo prostych przyczyn. Mieliśmy na przykład pacjentkę, która była operowana z powodu przepukliny, wymagała czasowego przejścia na hemodializę. Po około 3 tygodniach wróciła do dializ otrzewnowych. Zresztą pacjenci którzy zaczynają hemodializę, po zapoznaniu się z zaletami metody o której rozmawiamy mogą przejść na leczenie dializą otrzewnową.

– Jakie nastawienie mają pacjenci poddawani dializie domowej. Spodziewam się, że obserwuje Pani ich reakcje, czy są zadowoleni z tego rodzaju terapii?

– Osoby, które mają prowadzone leczenie nerkozastępcze metodą dializ otrzewnowych w naszej stacji dializ deklarują chęć kontynuacji tej terapii. W tej chwili są u nas pacjentki, które czasowo zostały przeniesione na hemodializy i one również deklarują chęć powrotu na dializy otrzewnowe. Ci pacjenci, którzy już się zdecydują na tę metodę leczenia i wiedzą na czym to dokładnie polega są zwykle z niej zadowoleni.

– Nie wspomnieliśmy jeszcze, że w ramach dializy otrzewnowej są dwa typy. Automatyczna i ręczna. Wydaje się, że dializa automatyczna jest wygodniejsza?

– Są dwa typy. Jest ciągła automatyczna dializa otrzewnowa, czyli tzw. CADO, i automatyczna dializa otrzewnowa – czyli ADO. Automatyczna dializa otrzewnowa prowadzona jest przy pomocy urządzenia o nazwie cykler. To urządzenie wielkości walizki. Pacjent funkcjonuje w ten sposób, że może mieć w ciągu dnia tak zwany pusty brzuch (brak płynu w jamie otrzewnownej) i dopiero na noc się podłącza do cyklera. Jest to nocna dializa otrzewnowa. Może też być tak, że pacjent ma brzuch wypełniony płynem przez cały dzień bez konieczności dziennej wymiany ręcznej, lub tylko z jedną wymianą dzienną – i praktycznie cały proces wymian dializacyjnych jest prowadzony przez aparat w ciągu nocy. To może być bardzo wygodna metoda dializy, ale jest w tym mały haczyk. To nie jest metoda idealna dla wszystkich pacjentów dializowanych otrzewnowo. Dla pewnej grupy pacjentów – w zależności od właściwości otrzewnej – bardziej korzystne mogą być wymiany ręczne. Po pewnym czasie trwania dializ wykonuje się tak zwany test PET pozwalający na poznanie parametrów przepuszczalności otrzewnej. Wtedy dobiera się grupę najbardziej predysponowaną do leczenia automatyczną dializą otrzewnową. W naszej stacji dializ jest taka zasada, że każdy pacjent musi umieć zrobić ręczną wymianę. W przypadku awarii aparatu każdy chory musi wiedzieć jak wykonać ręczna wymianę. Dlatego najpierw zaczynamy od wymian ręcznych, dopiero później możemy zaproponować metodę automatyczną, jeśli wiemy już jakie właściwości ma otrzewna. Niektóre źródła podają, że można od razu zaczynać od metody automatycznej, ale ja uważam, że nie jest ona jednakowo dobra dla każdego.

– Podsumowując, po naszej rozmowie odnoszę wrażenie, że jest pani gorącą zwolenniczką tej metody dializowania?

– Generalnie polecałabym tę metodę jako pierwszą metodę leczenia nerkozastępczego. To co mogę bardzo mocno podkreślić, to żeby naprawdę nie bać się tej metody. Mam świadomość, że przekonanie do tego wymaga czasu. Niestety realia są takie, że nie zawsze w poradni mamy czas na spokojną rozmowę. Jeśli widzę, że ktoś się zbliża do etapu dializ i skłania się do dializy otrzewnowej, to staram się jeszcze umówić w spokojnym miejscu, żeby dłużej wspólnie się zastanowić, bo warto rozważyć tę metodę. Ona może przynieść dużo więcej swobody niż hemodializy. Niestety bywa, że pacjenci mają trudne do pokonania uprzedzenia. Usłyszałam na przykład od pacjenta, który już właściwie się zdecydował na dializę domową, że co on tam się będzie męczył, bo on woli przyjechać do stacji dializ. Przecież na dializę go zawiozą, podłączą, odwiozą… Musimy ciągle walczyć ze stereotypami i przekonywać jak wiele korzyści może wnieść w życie dializa otrzewnowa.

– Dziękuję za rozmowę.

Może Ci się również spodoba

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *